البيانات الخاصة بمقدم/ة البيانات
البيانات الخاصة بالمحكوم عليه
هل توجد غرامة
هل يعاني من أمراض مزمنة أو معدية
هل تتوفر لدى المحكوم وسيلة مواصلات
- في حال أن المحكوم متزوج يرجى ذكر بيانات الزوجة/ الزوج والأو لاد أن وجد.
- في حال أن المحكوم أعزب يرجى ذكر بيانات الأب والأم وا لأخوان والأخوات.
أتعهد بأن البيانات أعلاه صحيحة، وأتحمل كافة المسئوليات القانونية حيال ذلك.
